6月3日，北京市通州区人民政府公布《北京城市副中心住房项目（0701街区）F#地块工程“3·16”一般高处坠落事故调查报告》。
报告全文如下——
北京城市副中心住房项目（0701街区）F#地块工程“3·16”一般高处坠落事故调查报告
2024年3月16日12时15分左右，位于北京市通州区潞城镇的北京城市副中心住房项目（0701街区）F#地块工程，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失110万元。
现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程项目情况
事发工程名称为北京城市副中心住房项目（0701街区）F#地块工程。工程所在地位于通州区07组团0701街区，南至通燕高速，西邻六环路，北至京榆旧线，东临规划系，包括F-02、F-03、F-04等地块。工程内容及规模：总建筑面积148016平方米，其中地上建筑面积约76200平方米；地下建筑面积约71816平方米；建筑最高36米（局部45米）。计划工期自2021年12月31日至2025年4月30日，签约合同价为883664754.07元。事发时该项目正处于主体施工阶段。
（二）事故相关单位情况
1.建设单位：北京市保障性住房建设投资中心。
2.总承包单位：北京市住宅产业化集团股份有限公司，成立于2016年3月18日，注册资本15593万元人民币，注册地址位于北京市昌平区未来科学城英才北三街16号院15号楼2单元409室，法定代表人王春雷。该公司具备建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包二级、钢结构工程专业承包二级等资质。
3.专业分包单位：江苏金铭建筑劳务有限公司，成立于2005年9月29日，注册资本1500万元人民币，注册地址位于常州市金坛区市场路156号办公室2楼，法定代表人邓小明。该公司具备模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务不分等级等资质。
4.监理单位：北京逸群工程咨询有限公司，成立于1999年3月17日，注册资本2000万元人民币，注册地址位于北京市北京经济技术开发区宏达中路甲12号，法定代表人张明。该公司具备房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、公路工程监理甲级等资质。
（三）相关协议签订情况
2021年12月，北京市保障性住房建设投资中心通过招投标程序，与北京住宅产业化公司签订了《施工总承包合同》。同月，北京市保障性住房建设投资中心与北京逸群公司签订了《建设工程监理合同》。2024年1月，北京住宅产业化公司与江苏金铭公司签订了《建设工程施工专业分包合同》，将地上模板工程、外墙脚手架工程及其他安全防护设施工程分包给江苏金铭公司进行施工。
（四）事发项目属地和行业情况
事发项目属地管理为北京市通州区潞城镇，行业监管部门为北京市通州区住建委。经调查了解，该项目手续齐全，纳入了潞城镇和区住建委的监督管理台账，开展了日常安全监督管理工作。
二、事故经过及事故现场情况
（一）事故经过
2024年3月16日中午12时15分左右，位于北京城市副中心住房项目（0701街区）F#地块工程F3-4号楼，专业分包单位江苏金铭公司的架子工黄某杰（操作类别为：建筑架子工（普通脚手架），编号为：琼B0220******17，有效期2023年4月23日至2025年4月23日）和本班组另外两名工人杨某福、陈某强，结束中午休息后返回四层脚手架搭设作业面准备下午的施工作业，黄某杰在上到作业面时突然发生坠落，从脚手架外侧坠至地面。杨某福发现后，急忙下楼查看，看到黄某杰头朝南趴在地上，嘴里有血迹，已经失去意识。
（二）应急救援经过
杨某福发现坠落情况后，立即向本班组带班长姚某钧进行了报告。姚某钧接报后马上拨打了120急救电话，并向本单位相关管理人员进行了汇报。约10分钟后，120急救人员到达，在采取现场急救措施后，将黄某杰送至北京友谊医院通州院区，于次日下午16时30分左右经抢救无效死亡。
接到事故报告后，通州区政府统筹组织相关部门立即赶赴现场进行应急处置、死者家属安抚和善后等工作，相关部门行动迅速、协调配合，有序开展了应急救援和善后处置工作，未造成不良社会影响。
（三）伤亡人员情况
本起事故共导致1人死亡。
经北京市通州区公安司法鉴定中心鉴定，黄某杰符合高处坠落死亡特征,鉴定书编号：TZ2024BL****。
（四）事发当日天气情况
2024年3月15日16时10分，北京市通州区气象台发布大风蓝色预警信号；17时，发布《天气快报》（第15期），其中预计3月16日中午至夜间有4级左右偏北风，阵风7、8级。
（五）事发现场基本情况
事发现场位于北京城市副中心住房项目（0701街区）F#地块工程F3-4号楼，目前正处于主体施工阶段，该楼一层至三层主体结构已经施工完成，整体使用型钢悬挑式脚手架，钢管规格为Φ48.3×3.6mm，架体外围采用钢制冲孔钢板网进行封闭防护。发生坠落位置位于该楼四层悬挑式脚手架搭设作业面，从脚手架外侧坠落至地面，坠落高度为12米左右。据了解，事发时天气正常，无风，黄某杰身体和精神正常，头上戴着安全帽，身上绑有安全带。事发后经对黄某杰身上的安全带进行查看发现，其外观完好，安全绳无断裂痕迹，挂钩无破损变形，排除因安全带质量问题发生坠落的可能。
（六）特殊天气应对措施
2024年3月15日，通州区住建委通过微信群，向全区各项目参建单位负责人发送通知，要求在16日12时至17日06时大风蓝色预警期间，各参建单位停止脚手架和模板作业、露天攀登及悬空高处作业、室外动火作业、起重吊装作业等施工作业行为。接到区住建委通知后，北京住宅产业化公司于17时许将该通知发送到本项目微信群中，要求项目各单位落实停工措施。江苏金铭公司于当日将通知转发至本公司班组长微信群中，生产经理龚某应同时将大风预警期间停止作业的要求微信发送给架子工班组长姚某钧，但姚某钧在16日上午10时左右才注意到以上微信消息。事发当日上午，北京住宅产业化公司组织各参建单位和监理单位进行联合巡查，在巡查过程中再次向分包单位管理人员强调下午停止施工作业的要求。事发当日中午，姚某钧在班组会上，向本班组工人告知了大风预警期间停止作业的要求，但由于黄某杰、杨某福和陈某强三人在午饭后未参加班组会，所以并不知道下午停止作业的消息，姚某钧也未采取电话通知等其他方式向三名工人进行告知。
事发作业面位置照片
事发坠落位置照片
事发楼栋整体照片
三、事故原因分析
事故发生后，公安机关结合现场勘查情况、尸检情况和调查询问等分析，排除人为故意刑事犯罪嫌疑。事故调查组通过对事故现场勘查和对相关人员询问，查明了事故原因及性质。
（一）直接原因
黄某杰，在脚手架搭设作业面准备施工作业时，安全意识淡薄，未正确系挂安全带，未能遵守项目部关于高处作业的安全生产规章制度和操作规程进行违章作业，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.江苏金铭公司，作为专业分包单位，对施工现场的安全管理不到位，未能监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对作业人员存在的习惯性违章操作行为未能坚决制止和杜绝；未严格督促作业人员执行项目部制定的安全生产规章制度和操作规程；未能严格落实大风蓝色预警期间停止脚手架搭设作业等施工行为的规定和要求；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是此起事故发生的间接原因。
2.江苏金铭公司项目经理王某刚，作为本单位在事发项目的负责人，未能检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，是此起事故发生的间接原因。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、企业主体责任落实情况
1.北京住宅产业化公司，作为事发项目的总包单位，制定有各项施工安全管理制度和操作规程，制定了《装配式结构外防护悬挑脚手架专项施工方案》并组织进行了危险性较大分部分项工程专家论证，对入场作业人员开展了三级安全教育培训和考核，结合不同工种类型开展了安全技术交底，针对高处作业制定了《预防高坠事故施工现场强制性规定》，针对大风天气制定了《大风天气停工限制措施》。针对架子工高处作业不正确系挂安全带的问题，于2024年3月1日对江苏金铭公司进行了罚款处罚，其中受处罚人就包括黄某杰在内。在事发当日上午与监理单位、各分包单位的联合检查中，再次强调大风蓝色预警天气停止施工的措施。该单位注册并使用了京通“企安安”APP，共通过该系统开展隐患自查自报32次。
2.江苏金铭公司，作为专业分包单位，未能监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对于总包单位、监理单位发现的不正确系挂安全带的问题，未能完全杜绝和严格落实整改；未严格督促作业人员执行项目部制定的关于高处作业的规章制度和操作规程；未能严格落实大风蓝色预警期间停止脚手架搭设作业等施工行为的规定和要求。其主体责任落实和现场安全管理工作开展均不到位。
3. 北京逸群公司，作为事发项目的监理单位，制定有《监理规划》、《监理细则》等制度文件，对事发项目开展了日常检查巡视，形成了《安全监理日志》，定期组织开展监理例会，形成了《监理例会会议纪要》。针对高处作业存在的不正确系挂安全带的问题，督促施工单位进行整改，并在监理例会上提出加强管理的要求。在事发当日上午与总包单位、各分包单位的联合检查中，再次强调大风蓝色预警天气停止施工的措施。该单位注册并使用了京通“企安安”APP，共通过该系统开展隐患自查自报7次。
五、事故责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定，调查组依据调查核实情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出处理建议如下：
（一）免于追究责任人员
黄某杰,在脚手架搭设作业面准备施工作业时，安全意识淡薄，未正确系挂安全带，未能遵守项目部关于高处作业的安全生产规章制度和操作规程进行违章作业，对事故发生负有直接责任，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定，鉴于其已经死亡，不予追究其责任。
（二）给予行政处罚单位及人员
1.江苏金铭公司，作为专业分包单位，对施工现场的安全管理不到位，未能监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对作业人员存在的习惯性违章操作行为未能坚决制止和杜绝；未严格督促作业人员执行项目部制定的安全生产规章制度和操作规程；未能严格落实大风蓝色预警期间停止脚手架搭设作业等施工行为的规定和要求；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。以上事实违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款、《安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予江苏金铭公司罚款的行政处罚。
2.江苏金铭公司项目经理王某刚，作为本单位在事发项目的负责人，未能检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门对王某刚给予罚款的行政处罚。
（三）建议给予其他处理的人员
1.姚某钧，男，任江苏金铭公司在事发项目的架子工班组长，未能将事发当日下午停止施工作业的要求及时传达给本班组工人，未严格落实项目部关于大风蓝色预警期间停止脚手架搭设作业等施工行为的规定和要求，存在失职行为，建议江苏金铭公司给予其相应内部处理,并将处理结果上报应急管理部门。
2.王某旗，男，任江苏金铭公司在事发区域的专职安全员，其未能制止和杜绝黄某杰存在的不正确系挂安全带的习惯性违章作业行为，未能严格督促本单位架子工班组落实项目部关于大风蓝色预警期间停止脚手架搭设作业等施工行为的规定和要求，存在失职行为，建议江苏金铭公司给予其相应内部处理,并将处理结果上报应急管理部门。
（信息来源：北京市通州区人民政府）
